建筑单位工程安全文明施工标准化综合评价意见书

工程造价

结构层数

项目经理

姓 名

安全员

姓 名

证书号

证书号

施工许可证号

施工分包单位

开工日期

竣工日期

施 工 单 位 自 评

序号

自检日期

形象进度

得分

序号

自检日期

形象进度

得分

1

5

2

6

3

7

4

8

各次评价平均分

自评等级

工程自评意见： (公章) 法定代表人签名： 年 月 日 事故情况

伤亡人数

事故类别

发生时间、简要经过和主要责任

经济损失

事故等级

安监机构各次评价记录(监督机构填写)

序号

检查日期

形象进度

检查得分

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

安全生产管理 制度审查情况

各次评价 平均分

未报送资料 扣分的情况

工地标准化综合评价得分

工程总体评价意见

核定等级： （监督机构公章） 经办人： 科室负责人： 监管部门负责人： 年 月 日 备注：1、凡符合条件而不进行安全文明施工标准化评价的工程项目，评价核定等级一

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